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| DECLARACIÓN
PATRIMONIAL DE SOCIO O FIADOR |
| GRUPO DELTRON S.A. |
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| De |
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| Nombres y Apellidos del Declarante |
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| Fecha de Nacimiento |
Doc Identidad |
Nacionalidad |
Estado Civil |
Régimen de Bienes |
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| Nombres y Apellidos del Cónyuge Declarante |
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| Fecha de Nacimiento |
Doc Identidad |
Nacionalidad |
Estado Civil |
Régimen de Bienes |
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| Dirección |
Distrito |
Teléfono |
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| El (Los)
suscrito (s) declara (amos) bajo juramento que soy (somos) propietario (s) de
los siguientes bienes: |
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| BIENES INMUEBLES (1) |
| (*) Indicar si es casa, departamento, oficina, local comercial
o industrial, almacén, terreno u otros (alquilado o en uso) |
| Descripción
del Bien (*) / Uso |
Ubicación |
Área Construida (mts) |
Valor
Autovaluo (S/.) |
Valor Comercial (US$) |
Valor Hipoteca (US$) |
Banco |
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| TOTAL |
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| (1)
Adjuntar el último Autoavalúo (PU - HR) |
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| BIENES MUEBLES (2) |
| Indicar si es vehículo, acciones, obras de arte, etc.... (Si
es vehículo, mencionar marca, color, año de fabricación y Placa de Rodaje) |
| Descripción |
Valor Comercial (US$) |
Prenda |
Banco |
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| TOTAL |
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| (2)
Adjuntar documento sustentatorio (tarjeta de propiedad entre otros) |
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| INVERSIONES (3) |
| Titular |
Empresa Emitente |
Certificado Nº |
Cantidad |
Valor Nominal (US$) |
Valor Comercial(US$) |
Afectado en Garantía |
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| TOTAL |
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| (3)
Adjuntar documentos sustentatorios |
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| CUENTAS Y/O DEPOSITOS (4) |
| Tipo |
Institución
Financiera |
Nº de Cuenta / Depósito |
Moneda |
Importe Promedio |
Afectado en Garantía |
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| TOTAL MN (S/.) |
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| TOTAL ME (US$) |
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| (4)
Adjuntar documentos sustentatorios |
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| OTROS BIENES |
| Detalle (Descripción, Ubicación) |
Valor Compra (US$) |
Valor Comercial (US$) |
Afectado en Garantía |
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| TOTAL |
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| RESUMEN PATRIMONIAL |
MONEDA |
IMPORTE |
| BIENES INMUEBLES |
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| BIENES MUEBLES |
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| INVERSIONES |
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| CUENTAS Y/O
DEPOSITOS |
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| OTROS BIENES |
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| TOTAL PATRIMONIO |
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| GRAVAMENES, PRENDAS YAFECTACIONES EN GARANTIA |
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| TOTAL PATRIMONIO NETO |
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| DECLARACION JURADA EN CASO SE SOLTERIA |
| Declaro
BAJO JURAMENTO que mi estado civil es el de: |
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SOLTERO |
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DIVORCIADO |
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VIUDO |
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| En consecuencia declaro que todos los bienes
que a la fecha poseo o se encuentran a mi nombre son de mi exclusiva |
| propiedad
y me obligo a comunicar a Deltron cualquier variación de mi estado civil. |
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| Quedo
(amos) obligado (s) a no disminuir mi (nuestro) patrimonio mientras mantenga
(amos) operaciones de crédito directa |
| o
indirectas. Asimismo, me (nos) obligo
(amos) a informar a Deltron cualquier variación en mi (nuestro) patrimonio |
| El presente
documento tiene carácter de Declaración Jurada, y autorizamos al Grupo
Deltron S.A. a confirmar la veracidad |
| de la
información vertida. |
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| Lugar y Fecha |
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Firma Titular |
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Firma Cónyuge |
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